2014年05月21日

【NEJM】系统性淋巴结切除不能增加晚期卵巢癌患者的获益

  晚期卵巢癌目前常规的治疗方式为减瘤术后接受含紫杉醇、铂类的系统性治疗。既往一些回顾性研究提示,接受了完全切除可见肿瘤的卵巢癌患者,系统性盆腔和主动脉旁淋巴结清扫可以给患者带来获益。然而,系统性淋巴结清扫能否给晚期卵巢癌患者带来获益尚缺乏前瞻性的,近期发布在《新英格兰医学》(The New England Journal of Medicine)的一项研究前瞻性地探索了这一问题。

  晚期卵巢癌的主流治疗方式为完全切除可见肿瘤,之后接受含卡铂、紫杉醇方案的化疗。近年来,贝伐珠单抗联合化疗再行贝伐珠单抗维持治疗的模式成为新兴的系疗方案。卵巢癌手术治疗结局可根据术后最大肿瘤进行分类,这是最重要的预后因素之一。如果术后未任何可见肿瘤,则认为是完全切除。无论是早期还是晚期卵巢癌,淋巴结转移都非常常见,且常重要的预后因素。系统性淋巴结清扫显示,所有FIGO分期患者淋巴结转移率为44%~53%。

  一些回顾性研究提示,对于接受了完全切除的卵巢癌患者,系统性盆腔和主动脉旁淋巴结清扫可以给患者带来获益,尽管有一项前瞻性研究并未显示出获益。然而,此项前瞻性研究仅仅评估了不同范围的淋巴结清扫术(系统性切除vs 仅切除增大淋巴结),且纳入了完全切除和术后肿瘤≤1 cm的患者。更精准地纳入同质性的入组人群(仅纳入完全切除患者),且进行更好的淋巴结清扫对比(系统性淋巴结清扫vs 未进行淋巴结清扫),同时进行生活质量评估,将有助于帮助更好地评估这一外科干预的获益和弊端。《新英格兰医学》发表的这项研究是一项前瞻性的随机对照研究,在完全切除的卵巢癌患者中,评估系统性盆腔和主动脉旁淋巴结清扫的意义。

  研究入组了组织学确诊的晚期上皮性卵巢癌,FIGO 分期ⅡB~Ⅳ期,肿瘤未转移至腹腔外,如果患者出现腹腔外转移,但是可以切除的转移,如胸膜、肝、脾或腹壁转移患者,也可以纳入研究,年龄18~75岁,ECOG PS 0~1分。患者在取得了完全切除后进行随机,要求患者一般状态较好,且临床上未观察到阳性淋巴结。符合术前入组标准的患者,至少在术前1天完成登记,外科医生在进行手术切除前并不知道患者的随机情况,仅在术中电话告知研究中心患者符合术中入组标准时,才得知随机情况。所有随机人群1∶1分配接受系统性淋巴结清扫或未行清扫。分层因素包括研究中心、患者的年龄(60岁vs ≥60岁),ECOG PS 0~1分。主要研究终点为总时间(OS),定义为随机至死亡的时间,次要终点包括无进展(PFS)、生活质量和切除淋巴结数目。

  2008年12月至2012年1月,共1895例患者在术前完成登记,650例(34.3%)患者满足术中随机标准。后续排除了3例患者,最终647例患者组成了意向性治疗人群(ITT人群),其中323例分配至淋巴结清扫组,324例分配至不行淋巴结清扫组。两组患者的基线特征均衡。两组患者中,在基本外科操作以外的其他操作,如接受双侧输卵管卵巢切除、子宫切除、腹腔网膜切除包括腹膜壁层切除的患者接近90%,超过50%的患者接受胃肠道切除。淋巴结清扫组和不行淋巴结清扫组分别有99.1%和96.6%的患者完成了方案分配的治疗。淋巴结清扫组中位淋巴结切除数为57个,包括22个主动脉旁和35个盆腔淋巴结。病理诊断显示淋巴结清扫组的转移率为55.7%。

  在总体人群中,患者的中位PFS和OS分别为25.5个月和67.2个月。对比淋巴结清扫组和未清扫组,中位OS分别为65.5个月和69.2个月(HR=1.06,P=0.65)。次要终点PFS分析也未观察到两组的显著差异,中位PFS均为25.5个月(HR=1.11,P=0.29;图1)。

  两组未观察到有临床意义的总体健康状态和各个生活质量项目差异。在减瘤术后进行性淋巴结清扫术会显著延长手术时间,分别为340分钟和280分钟(

  P=0.07)的患者比例,增加术后进入中等监护或ICU的患者比例(77.6% vs 69.0%;P=0.07)。此外,淋巴结清扫组患者因感染需要接受抗生素治疗的比例也显著更高(25.8% vs 18.6%;P=0.03),其他并发症,也以淋巴结清扫组患者的发生率更高,如出院时合并淋巴囊肿、因并发症需要再次手术、60天病死率等,总结见表1。

  术后的系统性治疗情况,淋巴结清扫组和未行淋巴结清扫组分别有80.5%和83.9%的患者接受铂类、紫杉醇联合或不联合贝伐珠单抗治疗,方案符合率分别为86.0%和87.4%(表1)。

  该研究显示,接受了完全切除,且临床诊断淋巴结阴性的晚期卵巢癌患者,并不能从系统性淋巴结清扫中获益;相反,淋巴结清扫会加重患者的治疗负担和。